Étude suédoise montrant les suicides post-SRS

Suivi à long terme des personnes transsexuelles Chirurgie de réaffectation sexuelle en cours: étude de cohorte en Suède

Cecilia Dhejne1, Paul Lichtenstein2, Marcus Boman2, Anna LV Johansson2, Niklas La ̊ngstro ̈m2,3, MikaelLande ́n1,2,4 * 1Department of Clinical Neuroscience, Division of Psychiatry, Karolinska Institutet, Stockholm, Suède, 2Department of Medical Epidemiology and Biostatistics, Karolinska Institutet, Stockholm, Suède, 3Centre for Violence Prevention, Karolinska Institutet, Stockholm, Suède, 4Institute of Neuroscience and Physiology, TheSahlgrenska Academy at Gothenburg University, Gothenburg, Sweden

 

Abstrait

Contexte:  Le traitement du transsexualisme est la réaffectation sexuelle, y compris le traitement hormonal et la chirurgie visant à rendre le corps de la personne aussi congruent que possible avec le sexe opposé. Il y a une pénurie d'études de suivi à long terme après le changement de sexe.

Objectif:  Estimer la mortalité, la morbidité et le taux de criminalité après le changement de sexe chirurgical des personnes transsexuelles.

conception:  Une étude de cohorte appariée basée sur la population.

Cadre:  Suède, 1973-2003.

participants:  Toutes les 324 personnes réassignées selon le sexe (191 hommes-femmes, 133 femmes-hommes) en Suède, 1973-2003. Les contrôles de randomisation (10: 1) ont été appariés respectivement par année de naissance et sexe de naissance ou sexe (définitif) réaffecté.

Principales mesures de résultats  Les rapports de risque (HR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95% pour la mortalité et la morbidité psychiatrique ont été obtenus avec les modèles de régression de Cox, qui ont été ajustés pour le statut d'immigrant et la morbidité psychiatrique avant la réassignation sexuelle (HR ajusté [aHR]).

Résultats:  La mortalité globale des personnes réassignées selon le sexe était plus élevée au cours du suivi (aHR 2.8; IC 95% 1.8–4.3) que pour les contrôles du même sexe à la naissance, en particulier les décès par suicide (aHR 19.1; IC 95% 5.8–62.9). Les personnes réassignées selon le sexe présentaient également un risque accru de tentatives de suicide (aHR 4.9; IC à 95% 2.9–8.5) et de soins psychiatriques pour patients hospitalisés (aHR 2.8; IC à 95% 2.0–3.9). Les femmes et les hommes, mais pas les hommes et les femmes, couraient un risque plus élevé de condamnations criminelles que leurs témoins sexuels respectifs.

Conclusions:  Les personnes transsexuelles, après changement de sexe, présentent des risques de mortalité, de comportement suicidaire et de morbidité psychiatrique considérablement plus élevés que la population générale. Nos résultats suggèrent que le changement de sexe, bien qu'il atténue la dysphorie de genre, peut ne pas suffire comme traitement pour le transsexualisme et devrait inspirer de meilleurs soins psychiatriques et somatiques après le changement de sexe pour ce groupe de patients.

Citation:  Dhejne C, Lichtenstein P, Boman M, Johansson ALV, La ̊ngstro ̈m N, et al. (2011) Suivi à long terme des personnes transsexuelles subissant

Chirurgie de réaffectation sexuelle: Étude de cohorte en Suède. PLoS ONE 6 (2): e16885. doi: 10.1371 / journal.pone.0016885Editeur: James Scott, Université du Queensland, Australie Reçu le 30 septembre 2010; accepté le 9 janvier 2011; publié le 22 février 2011Copyright: ß2011 Dhejne et al.

Ceci est un article en accès libre distribué sous les termes de la licence Creative Commons Attribution, qui permet une utilisation, une distribution et une reproduction sans restriction sur tout support, moyennant mention de l'auteur et de la source d'origine.

Financement:  Un soutien financier a été fourni par le biais de l'accord régional sur la formation médicale et la recherche clinique (ALF) entre le Conseil du comté de Stockholm et le Karolinska Institutet, et grâce à des subventions du Conseil suédois de la recherche médicale (K2008-62x-14647-06-3) et de la Royal Swedish Academy des sciences (Fondation Torsten Amundson). Les promoteurs de l'étude n'ont joué aucun rôle dans la conception de l'étude, la collecte des données, l'analyse des données, l'interprétation des données ou la rédaction du rapport. Tous les auteurs ont eu un accès complet aux données de l'étude et la responsabilité finale de la décision de soumettre à la publication a été prise par l'auteur correspondant. Intérêts concurrents: Les auteurs ont déclaré qu'il n'existe aucun intérêt concurrent.

 

Introduction

Le transsexualisme (CIM-10), [1] ou trouble de l'identité de genre (DSM-IV), [2] est une condition dans laquelle l'identité de genre d'une personne - le sentiment d'être un homme ou une femme - contredit ses caractéristiques sexuelles corporelles . L'individu éprouve une dysphorie de genre et désire vivre et être accepté comme membre du sexe opposé.

Le traitement du transsexualisme comprend l'épilation des poils corporels, l'entraînement vocal et le traitement hormonal transsexuel visant à rendre le corps de la personne aussi congruent que possible avec le sexe opposé pour atténuer la dysphorie de genre. Le changement de sexe implique également l'ablation chirurgicale de parties du corps pour faire ressembler les caractéristiques sexuelles externes à celles du sexe opposé, ce que l'on appelle la chirurgie de changement de sexe / confirmation (SRS). Il s'agit d'une intervention unique non seulement en psychiatrie mais dans toute la médecine. La forme actuelle de changement de sexe est pratiquée depuis plus d'un demi-siècle et est le traitement internationalement reconnu pour soulager la dysphorie de genre chez les personnes transsexuelles. [3], [4]

Malgré la longue histoire de ce traitement, cependant, les données sur les résultats concernant la mortalité et la morbidité psychiatrique sont rares. En ce qui concerne le suicide et les décès d'autres causes après un changement de sexe, une première étude suédoise a suivi 24 personnes transsexuelles pendant une moyenne de six ans et a signalé un suicide. [5] Une étude suédoise ultérieure a enregistré trois suicides après une chirurgie de changement de sexe de 175 patients. [6] Une récente étude de suivi suédoise n'a rapporté aucun suicide chez 60 patients transsexuels, mais un décès dû à des complications après la chirurgie de changement de sexe. [7] Une étude danoise a rapporté la mort par suicide chez 3 transsexuels opérés de sexe masculin sur 29 suivis pendant six ans en moyenne. [8] En revanche, une étude belge de 107 personnes transsexuelles suivies pendant 4 à 6 ans n'a révélé aucun suicide ou décès d'autres causes. [9] Une vaste étude monocentrique néerlandaise (N = 1,109), axée sur les événements indésirables après un traitement hormonal, a comparé les résultats après un traitement hormonal croisé aux taux de mortalité et de morbidité normalisés nationaux néerlandais et n'a trouvé aucune augmentation de la mortalité, à l'exception des décès par suicide et sida chez les hommes de 25 à 39 ans. [10] Le même groupe de recherche a conclu dans un récent rapport que le traitement avec des hormones sexuelles croisées semblait acceptable, mais avec la réserve que des données cliniques solides manquaient. [11] Une limite en ce qui concerne la cohorte néerlandaise est que la proportion de patients traités avec des hormones sexuelles croisées qui ont également subi un changement de sexe chirurgical n'est pas prise en compte. [10]

Les données ne sont pas cohérentes en ce qui concerne la morbidité psychiatrique après le changement de sexe. Bien que de nombreuses études aient signalé une amélioration psychiatrique et psychologique après un traitement hormonal et / ou chirurgical [7], [12], [13], [14], [15], [16] d'autres ont signalé des aigrettes, [17] morbidité psychiatrique et tentatives de suicide après SRS. [9], [18Un récent examen systématique et une méta-analyse ont conclu qu'environ 80% ont signalé une amélioration subjective en termes de dysphorie de genre, de qualité de vie et de symptômes psychologiques, mais également qu'il existe des études faisant état de taux élevés de morbidité psychiatrique et de suicide après réassignation sexuelle. [19] Les auteurs ont cependant conclu que la base de preuves pour le changement de sexe «est de très faible qualité en raison des sérieuses limites méthodologiques des études incluses».

Les lacunes méthodologiques ont de nombreuses raisons. Premièrement, la nature de la réassignation sexuelle empêche les études contrôlées randomisées en double aveugle du résultat. Deuxièmement, le transsexualisme est rare [20] et de nombreux suivis sont entravés par un petit nombre de sujets [5], [8], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28] Troisièmement, de nombreuses personnes réassignées selon le sexe refusent de participer à des études de suivi ou de déménager après la chirurgie, ce qui entraîne des taux d'abandon élevés et un biais de sélection conséquent. [6], [9], [12], [21], [24], [28], [29], [30] Quatrièmement, plusieurs études de suivi sont entravées par des périodes de suivi limitées. [7], [9], [21], [22], [26], [30] Prises ensemble, ces limitations excluent des conclusions solides et généralisables. Une étude contrôlée à long terme basée sur la population est un moyen de remédier à ces lacunes méthodologiques.

Ici, nous avons évalué la mortalité, la morbidité psychiatrique et l'intégration psychosociale exprimées dans le comportement criminel après un changement de sexe chez des personnes transsexuelles, dans une étude de cohorte de population totale avec des informations de suivi à long terme obtenues à partir de registres suédois. La cohorte a été comparée à des témoins de population sélectionnés au hasard, appariés pour l'âge et le sexe. Nous avons ajusté les différences prémorbides concernant la morbidité psychiatrique et le statut d'immigrant. Cette conception d'étude jette un nouvel éclairage sur la santé des personnes transsexuelles après le changement de sexe. Cependant, il ne traite pas de la question de savoir si le changement de sexe est un traitement efficace ou non.

Méthodes

Registres nationaux

La population étudiée a été identifiée par le couplage de plusieurs registres nationaux suédois, qui contenaient un total de 13.8 millions d'individus uniques. Le registre de sortie de l'hôpital (HDR, tenu par le Conseil national de la santé et du bien-être social) contient les diagnostics de sortie, jusqu'à sept diagnostics contributifs, les causes externes de morbidité ou de mortalité, les codes de procédure chirurgicale et la date de sortie. Les diagnostics de sortie sont codés selon les 8 (1969-1986), 9 (1987-1996) et 10e éditions (1997-) de la Classification internationale des maladies (CIM). Le registre couvre pratiquement tous les épisodes d'hospitalisation psychiatrique en Suède depuis 1973. Les sorties survenues jusqu'au 31 décembre 2003 ont été incluses. Les codes de procédure chirurgicale n'ont pas pu être utilisés pour cette étude en raison de l'absence de code spécifique pour la chirurgie de changement de sexe. Le registre de la population totale (TPR, tenu par Statistics Sweden) comprend des données sur l'ensemble de la population suédoise. Grâce au lien avec le registre de la population totale, il a été possible d'identifier la date de naissance et le sexe de naissance pour tous les sujets de l'étude. Le registre est mis à jour chaque année et des informations sur le genre étaient disponibles jusqu'en 2004/2005. Le registre médical des naissances (MBR) a été créé en 1973 et contient des données sur la naissance, y compris le sexe de l'enfant à la naissance. Les recensements nationaux fondés sur des questionnaires d'auto-évaluation obligatoires remplis par tous les citoyens adultes en 1960, 1970, 1980 et 1990 ont fourni des informations sur les individus, les ménages et les logements, y compris le sexe, la surface habitable et le niveau d'éducation le plus élevé. Des données complètes sur la migration, y compris le pays de naissance des immigrants pour 1969-2003, ont été obtenues à partir du TPR. En plus des informations sur l'éducation issues des recensements, nous avons également obtenu les données sur le niveau d'éducation le plus élevé pour 1990 et 2000 à partir du Registre des
Éducation. Le registre des causes de décès (CDR, Statistics Sweden) enregistre tous les décès en Suède depuis 1952 et fournit
informations sur la date du décès et les causes du décès. Les décès survenus jusqu'au 31 décembre 2003 sont inclus dans l'étude. Le registre de la criminalité (tenu par le Conseil national pour la prévention du crime) fournit des informations sur le type et la date de la criminalité sur toutes les condamnations pénales en Suède au cours de la période 1973-2004. Les tentatives et aggravations de toutes les infractions ont également été incluses. Tous les crimes en Suède sont enregistrés indépendamment de l'aliénation mentale au moment de leur perpétration; par exemple, pour les personnes qui souffraient de psychose au moment de l'infraction. En outre, les données sur les condamnations incluent les personnes qui ont été condamnées à des peines privatives de liberté ou non privatives de liberté et les cas dans lesquels le procureur a décidé de mettre en garde ou d'amende sans procédure judiciaire. Enfin, la Suède ne diffère pas considérablement des autres membres de l'Union européenne en ce qui concerne les taux de crimes violents et leur résolution. [31]

 

Population à l'étude, identification des personnes réassignées selon le sexe (évaluation de l'exposition)

 

L'étude a été conçue comme une étude de cohorte appariée basée sur la population. Nous avons utilisé le numéro d'enregistrement national individuel, attribué à tous les résidents suédois, y compris les immigrants à l'arrivée, comme clé primaire dans tous les liens. Le numéro d'enregistrement se compose de 10 chiffres; les six premiers fournissent des informations sur la date de naissance, tandis que le neuvième chiffre indique le sexe. En Suède, une personne présentant une dysphorie de genre est référée à l'une des six équipes de genre spécialisées qui évaluent et traitent les patients principalement selon les directives consensuelles internationales: Normes de soins [3]. Avec un certificat médical, la personne demande au Conseil national de la santé et du bien-être social l'autorisation de subir une opération de changement de sexe et un changement de statut juridique. Un nouveau numéro d'enregistrement national indiquant le nouveau sexe est attribué après une opération de changement de sexe. Le Conseil national de la santé et du bien-être maintient un lien entre les anciens et les nouveaux numéros d'enregistrement nationaux, ce qui permet de suivre les personnes en cours de réassignation sexuelle dans les registres et au fil du temps. Par conséquent, la chirurgie de changement de sexe en Suède nécessite (i) un diagnostic de transsexualisme et (ii) l'autorisation du Conseil national de la santé et du bien-être social.

Une personne a été définie comme exposée à une chirurgie de changement de sexe si deux critères étaient remplis: (i) au moins un diagnostic de trouble de l'identité de genre pour les patients hospitalisés sans diagnostic psychiatrique concomitant dans le registre des congés des hôpitaux, et (ii) au moins un écart entre les variables de genre dans le registre médical des naissances (à partir de 1973) ou dans les recensements nationaux de 1960, 1970, 1980 ou 1990 et la dernière désignation de sexe dans le registre de la population totale. Le premier critère a été utilisé pour saisir l'hospitalisation pour la chirurgie de réaffectation sexuelle qui sert à sécuriser le diagnostic et à fournir un point de temps pour la chirurgie de réaffectation sexuelle; les chirurgiens plasticiens enregistrent notamment la raison de la chirurgie de changement de sexe, à savoir le transsexualisme, mais pas toute morbidité psychiatrique concomitante. Le deuxième critère a été utilisé pour s'assurer que la personne a franchi toutes les étapes du changement de sexe et a également changé de sexe légalement.

La date de la réaffectation sexuelle (début du suivi) a été définie comme la première occurrence d'un diagnostic de trouble de l'identité de genre, sans autre trouble psychiatrique concomitant, dans le registre des sorties de l'hôpital après que le patient a changé de sexe (toute discordance dans la désignation du sexe à travers les registres des recensements, des naissances médicales et de la population totale). Si cette information manquait, nous avons utilisé à la place la date la plus proche dans le registre des sorties d'hôpital à laquelle le patient a été diagnostiqué avec un trouble d'identité de genre sans trouble psychiatrique concomitant avant le changement de statut sexuel. La raison de donner la priorité à l'utilisation d'un diagnostic de trouble de l'identité de genre après a changé de sexe avant était d'éviter de surestimer les années-personnes à risque de changement de sexe.

En utilisant ces critères, un total de 804 patients souffrant de troubles de l'identité de genre ont été identifiés, dont 324 ont affiché un changement dans la variable de genre au cours de la période 1973-2003. Les 480 personnes qui n'ont pas changé de sexe comprennent les personnes qui n'ont pas demandé ou n'ont pas été approuvées pour une opération de changement de sexe. De plus, le code ICD 9 302 est un code non spécifique pour les troubles sexuels. Par conséquent, ce groupe pourrait également comprendre des personnes hospitalisées pour des troubles sexuels autres que le transsexualisme. Par conséquent, ils ont été omis d'autres analyses. Sur les 324 personnes restantes, 288 ont été identifiées avec le diagnostic d'identité de genre après avant changement de statut sexuel. Sur les 288 personnes identifiées après a changé de sexe, 185 ont également pu être identifiés avant changement de statut sexuel. Le décalage médian entre l'hospitalisation avant et après le changement de sexe pour ces 185 personnes était de 0.96 ans (moyenne de 2.2 ans, ET 3.3).

Le trouble d'identité de genre a été codé selon la CIM-8: 302.3 (transsexualisme) et 302.9 (déviation sexuelle NSA); CIM-9: 302 (code général pour les déviations et troubles sexuels, des codes plus spécifiques n'étaient pas disponibles dans la CIM-9); et CIM-10: F64.0 (transsexualisme), F64.1 (transvestisme à double rôle), F64.8 (autre trouble de l'identité de genre) et F64.9 (trouble de l'identité de genre NOS). D'autres troubles psychiatriques ont été codés ICD-8: 290-301 et 303-315; ICD-9: 290-301 et 303-319; et ICD-10: F00-F63 ainsi que F65-F99.

 

Identification des contrôles basés sur la population (groupe non exposé)

 

Pour chaque personne exposée (N = 324), nous avons sélectionné au hasard 10 témoins non exposés. Une personne a été définie comme non exposée s'il n'y avait pas de divergence dans la désignation du sexe dans les registres des recensements, des naissances médicales et de la population totale. et aucun diagnostic de trouble de l'identité de genre selon le registre des sorties d'hôpital. Les personnes témoins étaient appariées par sexe et par année de naissance et devaient être en vie et résider en Suède à la date estimée de réaffectation sexuelle de la personne concernée. Pour étudier les effets sexospécifiques possibles sur les résultats d'intérêt, nous avons utilisé deux groupes de contrôle différents: l'un avec le même sexe que l'individu cas à la naissance (appariement sexe naissance) et l'autre avec le sexe auquel l'individu cas avait été réaffecté ( appariement final du sexe).

 

Mesures de résultats

Nous avons étudié la mortalité, la morbidité psychiatrique, les accidents et les délits après un changement de sexe. Plus spécifiquement, nous avons étudié: (1) la mortalité toutes causes, (2) la mort par suicide définitif / incertain, (3) la mort par maladie cardiovasculaire et (4) la mort par tumeur. La morbidité comprenait (5) tout trouble psychiatrique (troubles de l'identité de genre exclus), (6) l'abus d'alcool et de drogues et la dépendance, (7) la tentative de suicide définitive / incertaine et (8) les accidents. Enfin, nous avons traité des condamnations judiciaires pour (9) toute infraction criminelle et (10) toute infraction avec violence. Chaque individu pourrait contribuer avec plusieurs résultats, mais un seul événement par résultat. Les causes de décès (registre des décès à partir de 1952) ont été définies selon la CIM comme un suicide (codes CIM-8 et CIM-9 E950-E959 et E980-E989, codes CIM-10 X60-X84 et Y10-Y34); maladies cardiovasculaires (codes CIM-8 390-458, codes CIM-9 390-459, codes CIM-10 I00-I99); néoplasmes (codes CIM-8 et CIM-9 140-239, codes CD-10 C00-D48), tout trouble psychiatrique (à l'exclusion des troubles de l'identité de genre); (Codes ICD-8 290-301 et 303-315, codes ICD-9 290-301 et 303-319, codes ICD-10 F00-F63 et F65-F99); abus et dépendance à l'alcool / aux drogues (codes 8-303 de la CIM-304, codes 9-303 de la CIM-305 (troubles du tabagisme exclus), codes F10-F10 et F16-F18 de la CIM-19 (exclus x5) et accidents (CIM- 8 et codes ICD-9 E800-E929, codes ICD-10 V01-X59).

Toute condamnation pénale au cours du suivi a été comptabilisée; en particulier, les crimes violents étaient définis comme les homicides et les tentatives d'homicide, les voies de fait graves et les voies de fait, les vols qualifiés, les comportements menaçants, le harcèlement, les incendies criminels ou toute infraction sexuelle. [32]

Covariables

La morbidité psychiatrique sévère était définie comme des soins aux patients hospitalisés selon les codes 8, 291-295, 301-303 et 304 de la CIM-307; Codes CIM-9 291-292, 295-298, 300-301, 303-305 (à l'exclusion des troubles liés au tabagisme), 307.1, 307.5, 308-309 et 311; Codes CIM-10 F10-F16, F18-F25, F28-F45, F48, F50 et F60-F62. Le statut d'immigrant, défini comme les personnes nées à l'étranger, a été obtenu à partir du registre de la population totale. Toutes les variables résultats / covariables ont été dichotomisées (c.-à-d. Affectées ou non affectées) et sans valeurs manquantes.

 

analyses statistiques

Chaque individu a contribué du temps-personne à partir de l'entrée dans l'étude (pour les exposés: date de la réaffectation sexuelle; pour les non exposés: la date de la réaffectation sexuelle du cas apparié) jusqu'à la date de l'événement, du décès, de l'émigration ou de la fin de la période d'étude (31 décembre 2003), selon la première éventualité. L'association entre l'exposition (changement de sexe) et les résultats (mortalité, morbidité, criminalité) a été mesurée par des ratios de risque (HR) avec des IC à 95%, en tenant compte du temps de suivi. Les FC ont été estimées à partir des modèles de régression à risque proportionnel de Cox, stratifiés sur des ensembles appariés (1 à 10) pour tenir compte de l'appariement par sexe, âge et heure civile (année de naissance). Nous présentons des FC brutes (bien que corrigées pour le sexe et l'âge grâce à l'appariement) et des FC ajustées à la confusion [aHRs] pour tous les résultats. Les deux facteurs de confusion potentiels, le statut d'immigrant (oui / non) et les antécédents de morbidité psychiatrique sévère (oui / non) avant le changement de sexe, ont été choisis sur la base de recherches antérieures [18], [33] et une prévalence différente selon les cas et les témoins (Tableau 1).

Des analyses différenciées selon le sexe ont été effectuées et un tracé de survie de Kaplan-Meier illustre graphiquement la survie du sexe
cohorte réassignée et témoins appariés (mortalité toutes causes confondues) au fil du temps. Le niveau de signification a été fixé à 0.05 (tous les tests étaient bilatéraux) .Toutes les variables de résultat / covariable étaient sans valeurs manquantes, car elles sont générées à partir des données du registre, qui sont soit présentes (affectées) soit manquantes (non affectées). Les données ont été analysées en utilisant SAS version 9.1 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA).

Éthique
Le couplage des données des registres nationaux requis pour cette étude a été approuvé par l'IRB au Karolinska Institutet, Stockholm. Toutes les données ont été analysées de manière anonyme; par conséquent, le consentement éclairé de chaque individu n'était ni nécessaire ni possible.

Resultats
Nous avons identifié 324 personnes transsexuelles (cohorte exposée) qui ont subi une opération de changement de sexe et ont reçu un nouveau sexe légal entre 1973 et 2003. Ces personnes constituaient le groupe de sexe assigné (exposé). Cinquante-neuf pour cent (N = 191) des personnes réassignées selon le sexe étaient des hommes-femmes et 41% (N = 133) femmes-hommes, ce qui donne un sex-ratio de 1.4∶1 (tableau 1).
La durée moyenne de suivi de la mortalité toutes causes confondues était de 11.4 ans (médiane 9.1) ans.

La durée moyenne de suivi du risque d'hospitalisation pour tout trouble psychiatrique était de 10.4 (médiane 8.1).

Caractéristiques avant le changement de sexe
Tableau 1 affiche les caractéristiques démographiques des personnes réassignées selon le sexe et témoins avant l'entrée dans l'étude (changement de sexe). Là
il n'y avait aucune différence substantielle entre les femmes et les hommes et les hommes et les femmes en ce qui concerne les caractéristiques de base mesurées. Le statut d'immigrant était deux fois plus courant chez les transsexuels que chez les témoins, vivant dans une zone urbaine un peu plus courante et l'enseignement supérieur à peu près également répandu. Les personnes transsexuelles avaient été hospitalisées pour une morbidité psychiatrique autre qu'un trouble d'identité de genre avant le changement de sexe environ quatre fois plus souvent que les témoins. Afin de tenir compte de ces écarts de référence, les ratios de risque ajustés pour le statut d'immigrant et la morbidité psychiatrique avant la référence sont présentés pour tous les résultats [aHRs].

Mortalité
Le tableau 2 décrit les risques pour certains résultats au cours du suivi parmi les personnes réassignées selon le sexe, par rapport aux témoins du même âge du même sexe à la naissance. Les personnes transsexuelles de sexe différent des deux sexes présentaient un risque de mortalité toutes causes confondues environ trois fois plus élevé que les témoins, également après ajustement pour les covariables. Le tableau 2 énumère séparément les résultats selon le moment où le changement de sexe a été effectué: au cours de la période 1973-1988 ou 1989-2003. Même si la mortalité globale a augmenté au cours des deux périodes, elle n'a pas atteint une signification statistique pour la période 1989-2003. La courbe de Kaplan-Meier (figure 1) suggère que la survie des personnes transsexuelles a commencé à diverger de celle des témoins appariés après environ 10 ans de suivi. La mortalité spécifique par suicide était beaucoup plus élevée chez les personnes réassignées selon le sexe, comparativement aux témoins appariés. La mortalité due aux maladies cardiovasculaires a été modérément augmentée chez les personnes réassignées selon le sexe, tandis que le risque numériquement accru de tumeurs malignes était limite statistiquement significatif. Les tumeurs malignes étaient le cancer du poumon (N = 3), le cancer de la langue (N = 1), le cancer du pharynx (N = 1), le cancer du pancréas (N = 1), le cancer du foie (N = 1) et d'origine inconnue (N = 1 ).

 

 

Figure 1. Décès, quelle qu'en soit la cause, en fonction du temps après le changement de sexe chez 324 transsexuels en Suède (homme-femme: N = 191, femme-homme: N = 133) et contrôles de la population appariés en fonction de l'année de naissance .

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0016885.g001

 

Tableau 2. Risque de divers résultats chez les sujets réassignés selon le sexe en Suède (N = 324) par rapport aux témoins de la population appariés pour l'année de naissance et le sexe à la naissance.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0016885.t002

 

Morbidité psychiatrique, abus de substances et accidents

Les personnes réassignées selon le sexe présentaient un risque plus élevé de soins aux patients hospitalisés pour un trouble psychiatrique autre que le trouble d'identité de genre que les témoins appariés selon l'année de naissance et le sexe à la naissance (Tableau 2). Cela a eu lieu après ajustement pour la morbidité psychiatrique antérieure, et était vrai indépendamment du fait que le changement de sexe ait eu lieu avant ou après 1989. Conformément à la mortalité accrue par suicide, les personnes réassignées selon le sexe étaient également plus à risque de tentatives de suicide, bien que ce ne soit pas le cas. statistiquement significatif pour la période 1989-2003. Les risques d'hospitalisation pour abus de substances ou accidents n'ont pas augmenté de manière significative après ajustement pour les covariables (Tableau 2).

Taux de criminalité

Les personnes transsexuelles couraient un risque accru d'être déclarées coupables de tout crime ou crime violent après un changement de sexe (Tableau 2); toutefois, cela n'était significatif que dans le groupe qui a subi un changement de sexe avant 1989.

 

Différences entre les sexes

Les comparaisons entre les femmes et les hommes et entre les hommes et les femmes, bien que gênées par une faible puissance statistique et de larges intervalles de confiance associés, suggèrent des risques similaires pour les résultats défavorables (Tables S1 et S2). Cependant, la violence contre soi-même (comportement suicidaire) et d'autres (crimes [violents]) constituait des exceptions importantes. Premièrement, les hommes-femmes présentaient des risques significativement plus élevés de tentatives de suicide que les femmes (aHR 9.3; IC 95% 4.4-19.9) et les hommes (aHR 10.4; IC 95% 4.9-22.1). En revanche, les femmes à hommes avaient un risque significativement accru de tentatives de suicide uniquement par rapport aux témoins de sexe masculin (aHR 6.8; IC à 95% 2.1-21.6) mais pas par rapport aux témoins de sexe féminin (aHR 1.9; IC à 95% 0.7-4.8). Cela suggère que les hommes vers les femmes courent un risque plus élevé de tentatives de suicide après une réaffectation sexuelle, tandis que les femmes vers les hommes conservent un modèle féminin de tentatives de suicide après une affectation sexuelle (Tables S1 et S2).

Deuxièmement, en ce qui concerne tout crime, les hommes à femmes avaient un risque de crime significativement accru par rapport aux femmes témoins (aHR 6.6; IC 95% 4.1-10.8) mais pas par rapport aux hommes (aHR 0.8; IC 95% 0.5-1.2). Cela indique qu'ils ont conservé un modèle masculin en matière de criminalité. Il en va de même pour les crimes violents. En revanche, les femmes contre les hommes avaient des taux de criminalité plus élevés que les femmes témoins (aHR 4.1; IC à 95% 2.5-6.9) mais ne différaient pas des hommes. Cela indique un changement vers un modèle masculin en matière de criminalité et que le changement de sexe est associé à une augmentation du taux de criminalité chez les femmes. Il en va de même pour les crimes violents.

Discussion

Principales constatations et comparaison avec des recherches antérieures

Nous rendons compte du premier suivi à long terme à l'échelle nationale de la population de personnes transsexuelles réassignées. Nous avons comparé notre cohorte avec des témoins de population sélectionnés au hasard et appariés pour l'âge et le sexe. Le résultat le plus frappant a été le taux de mortalité élevé tant chez les hommes que chez les femmes que chez les femmes et les hommes, par rapport à la population générale. Cela contraste avec les rapports précédents (à une exception près [8]) qui n'avaient pas constaté d'augmentation du taux de mortalité après un changement de sexe, ou seulement noté un risque accru dans certains sous-groupes. [7], [9], [10], [11] Les études cliniques précédentes pourraient avoir été biaisées car les personnes qui considèrent leur changement de sexe comme un échec sont plus susceptibles d'être perdues de vue. De même, il est difficile de suivre les personnes décédées dans les études de suivi clinique. Par conséquent, des études de registre basées sur la population comme la présente sont nécessaires pour améliorer la représentativité. [19], [34]

Les résultats moins bons dans la présente étude pourraient également être expliqués par une période de suivi plus longue (médiane> 10 ans) par rapport aux études précédentes. À l'appui de cette notion, la courbe de survie (Figure 1) suggère une mortalité accrue à partir de dix ans après le changement de sexe et au-delà. En conséquence, le taux de mortalité global n'a augmenté que de manière significative pour le groupe opéré avant 1989. Cependant, ce dernier pourrait également s'expliquer par l'amélioration des soins de santé pour les personnes transsexuelles au cours des années 1990, ainsi que par des attitudes sociétales modifiées à l'égard des personnes ayant des expressions de genre différentes. [35]

La mortalité due aux maladies cardiovasculaires a été significativement augmentée parmi les individus ayant subi un changement de sexe, bien que ces résultats doivent être interprétés avec prudence en raison du faible nombre d'événements. Cela contraste cependant avec une étude de suivi néerlandaise qui n'a signalé aucun risque accru d'événements cardiovasculaires. [10], [11] Une méta-analyse récente a toutefois conclu que les données sur les résultats cardiovasculaires après l'utilisation de stéroïdes croisés sont rares, peu concluantes et de très faible qualité. [34]

En ce qui concerne les néoplasmes, un traitement hormonal prolongé pourrait augmenter le risque de tumeurs malignes, [36] mais aucune étude antérieure n'a testé cette possibilité. Nos données suggèrent que le risque spécifique de décès par néoplasme a été augmenté d'environ deux fois (signification statistique limite). Ces tumeurs malignes (voir Resultats), cependant, il est peu probable qu'ils soient liés au traitement hormonal croisé.

Il pourrait y avoir d'autres explications à l'augmentation des décès cardiovasculaires et des tumeurs malignes. Le tabagisme a été rapporté dans une étude dans près de 50% par les hommes et les femmes et près de 20% par les femmes et les hommes [9]. Il est également possible que les personnes transsexuelles évitent le système de santé en raison d'un risque présumé de discrimination.

La mortalité par suicide était étonnamment élevée chez les personnes réassignées selon le sexe, également après ajustement pour une morbidité psychiatrique antérieure. Dans cette optique, les personnes réassignées selon le sexe couraient un risque accru de tentatives de suicide. Rapports précédents [6], [8], [10], [11] suggèrent que le transsexualisme est un fort facteur de risque de suicide, également après un changement de sexe, et nos résultats à long terme soutiennent la nécessité d'un suivi psychiatrique continu pour les personnes à risque afin de prévenir cela.

Les soins hospitaliers pour troubles psychiatriques étaient significativement plus fréquents chez les personnes réassignées selon le sexe que chez les personnes appariées

contrôles, avant et après le changement de sexe. Il est généralement admis que les transsexuels ont plus de problèmes de santé psychiatriques que la population générale avant le changement de sexe. [18], [21], [22], [33] Il n'est donc pas surprenant que des études aient trouvé des taux élevés de dépression [9] et une faible qualité de vie [16], [25] également après le changement de sexe. Cependant, dans cette étude, le risque accru d'hospitalisation psychiatrique a persisté même après ajustement pour l'hospitalisation psychiatrique avant le changement de sexe. Cela suggère que même si le changement de sexe atténue la dysphorie de genre, il est nécessaire d'identifier et de traiter la morbidité psychiatrique concomitante chez les personnes transsexuelles non seulement avant mais aussi après le changement de sexe.

L'activité criminelle, en particulier la criminalité violente, est beaucoup plus fréquente chez les hommes que chez les femmes dans la population générale. Un précédent

une étude de toutes les demandes de changement de sexe en Suède jusqu'en 1992 a révélé que 9.7% des candidats de sexe masculin à 6.1% des candidats de sexe féminin à masculin avaient été poursuivis pour un délit. [33] Le crime après le changement de sexe n'a cependant pas été étudié auparavant. Dans cette étude, les individus de sexe masculin à féminin présentaient un risque plus élevé de condamnations criminelles par rapport aux femmes témoins mais non par rapport aux hommes. Cela suggère que la procédure de changement de sexe n'a ni augmenté ni diminué le risque de délinquance chez les hommes et les femmes. En revanche, les femmes contre les hommes couraient un risque plus élevé de condamnations criminelles que les femmes et ne différaient pas des hommes, ce qui suggère une plus grande prédisposition à la criminalité chez les femmes après la réaffectation sexuelle.

Forces et limites de l'étude

Les points forts de cette étude comprennent une représentativité nationale sur plus de 30 ans, un temps de suivi étendu et une perte minimale de suivi. De nombreuses études antérieures souffrent de résultats peu fiables, [6], [9], [21], [29] alors que cette étude a capturé la quasi-totalité de la population d'individus transsexuels réassignés selon le sexe en Suède de 1973 à 2003. De plus, des études de résultats antérieures ont mélangé des personnes transsexuelles préopératoires et postopératoires, [22], [37] alors que nous avons inclus uniquement les personnes transsexuelles postopératoires qui ont également légalement changé de sexe. Enfin, alors que les études précédentes n'ont pas de groupe témoin ou utilisent des taux de mortalité standardisés ou des taux d'incidence standardisés à titre de comparaison, [9], [10], [11] nous avons sélectionné des témoins de population aléatoires appariés par année de naissance et par naissance ou par sexe final.

Étant donné la nature de la réaffectation sexuelle, une étude contrôlée randomisée en double aveugle du résultat après la réaffectation sexuelle n'est pas réalisable. Nous devons donc nous appuyer sur d'autres modèles d'étude. Dans le but d'évaluer si le changement de sexe est un traitement efficace pour la dysphorie de genre, il est raisonnable de comparer la dysphorie de genre signalée avant et après le traitement. Ces études ont été menées soit prospectivement [7], [12] ou rétrospectivement, [5], [6], [9], [22], [25], [26], [29], [38] et suggèrent que le changement de sexe des personnes transsexuelles améliore la qualité de vie et la dysphorie de genre. La limitation est bien sûr que le traitement n'a pas été attribué au hasard et n'a pas été effectué à l'aveugle.

Aux fins de l'évaluation de l'innocuité de la réassignation sexuelle en termes de morbidité et de mortalité, il est cependant raisonnable de comparer les personnes réassignées selon le sexe avec des témoins de population appariés. La mise en garde avec cette conception est que les personnes transsexuelles avant le changement de sexe peuvent différer des contrôles sains (bien que ce biais puisse être corrigé statistiquement en ajustant les différences de base). Il est donc important de noter que la présente étude n'est informative qu'en ce qui concerne la santé des transsexuels après le changement de sexe; aucune inférence ne peut être tirée quant à l'efficacité de la réassignation sexuelle comme traitement du transsexualisme. En d'autres termes, les résultats ne doivent pas être interprétés tels que le changement de sexe en soi augmente la morbidité et la mortalité. Les choses auraient pu être encore pire sans changement de sexe. Par analogie, des études similaires ont révélé une augmentation de la morbidité somatique, du taux de suicide et de la mortalité globale des patients traités pour trouble bipolaire et schizophrénie. [39], [40] Il s'agit d'informations importantes, mais il ne s'ensuit pas que le traitement stabilisateur de l'humeur ou le traitement antipsychotique soit le coupable.

D'autres facettes à considérer sont d'abord que cette étude reflète les résultats du traitement psychiatrique et somatique du transsexualisme fourni en Suède dans les années 1970 et 1980. Depuis lors, le traitement a évolué avec une meilleure chirurgie de changement de sexe, un traitement hormonal raffiné, [11], [41] et plus d'attention aux soins psychosociaux qui auraient pu améliorer le résultat. Deuxièmement, le transsexualisme est une maladie rare et la Suède est un petit pays (9.2 millions d'habitants en 2008). Par conséquent, bien que reposant sur une cohorte nationale relativement importante et un suivi à long terme, la puissance statistique était limitée. Troisièmement, concernant la morbidité psychiatrique après un changement de sexe, nous avons évalué les soins psychiatriques aux patients hospitalisés. La plupart des soins psychiatriques étant dispensés en ambulatoire (pour lesquels aucune donnée fiable n'était disponible), la sous-estimation de la absolu les prévalences étaient inévitables. Cependant, il n'y a aucune raison de croire que cela changerait la risques relatifs pour la morbidité psychiatrique, à moins que les transsexuels de sexe différent soient plus susceptibles que les témoins appariés d'être admis à l'hôpital pour un problème psychiatrique donné.

Enfin, pour estimer le début du suivi, nous avons privilégié l'utilisation de la date d'un diagnostic de trouble de l'identité de genre après a changé de sexe avant changement de statut sexuel, afin d'éviter de surestimer les années-personnes à risque après le changement de sexe. Cela signifie que les résultats défavorables pourraient avoir été sous-estimés. Cependant, étant donné que le délai médian entre l'hospitalisation avant et après le changement de statut sexuel était inférieur à un an (voir Méthodes), il est peu probable que cette manœuvre ait influencé les résultats de manière significative. De plus, tous les décès seront enregistrés indépendamment de cet exercice et la mortalité est donc correctement estimée.

Conclusion

Cette étude a révélé des taux de mortalité globale, de décès par maladie cardiovasculaire et de suicide, de tentatives de suicide et d'hospitalisations psychiatriques considérablement plus élevés chez les transsexuels réassignés par rapport au sexe que dans une population témoin saine. Cela souligne que les transsexuels post-chirurgicaux sont un groupe à risque qui nécessite un suivi psychiatrique et somatique à long terme. Même si la chirurgie et l'hormonothérapie atténuent la dysphorie de genre, elles ne sont apparemment pas suffisantes pour remédier aux taux élevés de morbidité et de mortalité observés chez les personnes transsexuelles. Une amélioration des soins pour le groupe transsexuel après le changement de sexe doit donc être envisagée.

Renseignements à l'appui

Table S1.

Risque de divers résultats chez les personnes réassignées selon le sexe en Suède par rapport aux témoins de population appariés pour l'année de naissance et sexe à la naissance .

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0016885.s001
(DOCX)

Table S2.

Risque de divers résultats chez les personnes réassignées selon le sexe en Suède par rapport aux témoins appariés pour l'année de naissance et sexe final

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0016885.s002

(DOCX)

Contributions d'auteur

Conçu et conçu les expériences: CD PL AJ NL ML. Réalisé les expériences: MB AJ. Analyse des données: CD PL MB AJ NL ML. Réactifs / matériaux / outils d'analyse fournis: PL NL AJ. A écrit le document: CD PL MB AJ NL ML.

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